Reha in der Hausarztpraxis

Die Langzeitbetreuung von chronisch Kranken i.S. der § 2 und §26 des Sozialgesetzbuches IX (SGB IX) liegt vorrangig in den Händen niedergelassener Ärzte und insbesondere der Hausärzte.

Im Rahmen mehrerer Anwendungsbeobachtungen wurden Unterschiede und Gemeinsamkeiten in der Behandlung depressiver Erkrankungen durch Allgemeinärzte und Nervenärzte untersucht. Es fand sich, dass in beiden Settings chronische Erkrankungen einen wesentlichen Teil der Patienten ausmachten, wobei deren Rate bei den Psychiatern erwartungsgemäß größer war.

 

Es wurde untersucht, welche psychotherapeutischen Interventionen von Hausärzten und niedergelassenen Psychiatern unter Routinebedingungen durchgeführt werden. Es fand sich erwartungsgemäß, dass formelle psychotherapeutische Interventionen in beiden Settings eher die Ausnahme sind. Im Vordergrund stehen jeweils die Klärung der aktuellen Beschwerden, der Aufbau einer guten Therapeut-Patient-Beziehung und Behandlungscompliance, die Überwachung eventueller Therapienebenwirkungen und das Verlaufsmonitoring.

 

Zur Klärung der Frage welche Rolle rehamedizinische Aspekte in der Hausarztpraxis haben, wurde eine Kooperation mit niedergelassenen Ärzten aufgebaut. In einer Untersuchung mit 40 niedergelassenen Ärzten wurde der Anteil chronisch psychisch kranker Patienten in den Praxen erhoben. Die Ärzte wurden zunächst nach ihrer subjektiven Einschätzung befragt. Im zweiten Schritt wurden 1451 Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren mittels des WHO-5-Screenings zum psychischen Wohlbefinden, dem IMET-Fragebogen zu Teilhabestörungen, der Burvillskala zur Multimorbidität und Fragen zum psychischen Erkrankungsstatus und Arbeitsstatus untersucht. Im Durchschnitt schätzten die Hausärzte den Anteil ihrer Patienten mit psychischen Erkrankungen auf 41,9 % (SD = 18,2; Range 15–90 %). Von den Patienten gaben 46,5 % an, unter psychischen Beschwerden zu leiden. 38,3 % der Patienten sagten, dass die Probleme bereits seit 6 Monaten oder länger bestehen (chronisch), und 26,9 % erklärten, dass sie die Beschwerden in den letzten 6 Monaten durchgängig erlebt haben (persistierend). Fasst man die Daten zusammen, dann leiden 29,7 % der 18- bis 60-jährigen Patienten in den untersuchten Hausarztpraxen unter psychischen Problemen, die mindestens seit einem halben Jahr bestehen und mit bedeutsamen Teilhabestörungen einhergehen. Dies betrifft vorrangig die Arbeitsfähigkeit, wie die Ergebnisse des IMET, der Arbeitsunfähigkeitsrate und der Berentungsanträge zeigen. Der IMET zeigt darüber hinaus auch, dass derartige Teilhabestörungen durchaus lebensbereichsübergreifend wirksam werden und das häusliche Leben und Freizeitaktivitäten wesentlich behindern. Der rehamedizinische Behandlungsbedarf in der Hausarztpraxis ist also sehr groß.

 

In einem weiteren Untersuchungsschritt wurden chronisch psychisch kranke Patienten in den Praxen von einem Forschungsarzt intensiv untersucht. Fast 80 % befanden sich länger als ein Jahr bei ihrem Hausarzt in Behandlung, die Hälfte nannte als Besuchsanlass explizit ihre psychischen Probleme. 34,9 % waren außer beim Hausarzt auch in Behandlung bei einem Psychiater bzw. Nervenarzt und 36,5 % bei einem Psychotherapeuten. 12,1 % hatten Aufenthalte in der Psychiatrie/Psychosomatik und 9,1 % waren bereits in stationärer psychosomatischer Rehabilitation, gefolgt von der Orthopädie mit 4,9 % und der Inneren Medizin mit 3,3 %. Die Rate der ambulanten und stationären Mitbehandlungen steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Krankheitsschwere wie auch Fähigkeits- und Teilhabebeeinträchtigungen. Das Diagnosespektrum weist eine große Analogie zum Diagnosespektrum von Patienten in psychosomatischen Rehakliniken auf. Es überwiegen affektive Erkrankungen und Angsterkrankungen. Auch im Selbstrating der Beschwerdeintensität liegen die Patienten im Range der psychosomatischen Rehapatienten. Die Untersuchung von Teilhabestörungen zeigt, dass die Patienten erheblich beeinträchtigt sind im Bereich der Arbeitsfähigkeit, aber auch sonstigen Bereichen der sozialen Teilhabe bis hin zu Freizeit, Familie und Sexualleben. Nur 37 % der Patient war in Vollzeit beschäftigt und 20,3 % ging einer Teilzeitbeschäftigung nach. 16,1 % waren zum Zeitpunkt der Untersuchung arbeitslos und 9,5 % bereits in Rente. 21,5 % hatten einen Grad der Behinderung zuerkannt bekommen und 38,4 % davon gaben Arbeitsplatzprobleme an. Die Patienten gaben als häufigsten Grund Probleme mit dem Arbeitsquantum (20,8 %) und hohe Fehlzeiten (15 %) an. Zum Zeitpunkt der Hauptuntersuchung waren 27,7 % der Patienten arbeitsunfähig geschrieben. Ein Vergleich von arbeitsfähigen und arbeitsunfähigen Patienten zeigte erwartungsgemäß nicht nur deutliche Unterschiede im Erkrankungsstatus, sondern vor allem auch hinsichtlich vorliegender Fähigkeits- und Partizipationsbeeinträchtigungen. Bei einem von vier bis fünf Patienten von Hausärzten gab es also relevante sozialmedizinische Probleme. Bei 10,1 % fanden sich Hinweise auf eine Arbeitsplatzphobie, d.h. Angst- und Panikerleben beim Gedanken an den Arbeitsplatz oder der Vorstellung wieder zur Arbeit zu gehen, eine Rate die nur wenig niedriger liegt als der Vergleichswert von 17 % in der stationären psychosomatischen Reha.

 

Die Erhebung der bisherigen diagnostischen und therapeutischen Interventionen zur Versorgung von Patienten mit chronischen psychischen Störungen mittels einer Checkliste ergab, dass bei den Patienten jeweils ein weites Spektrum an einschlägigen Maßnahmen durchgeführt wurde, seien es spezifische diagnostische Abklärungen, eine intensive Therapie in der Praxis selbst oder durch Dritte, wie auch sozialmedizinische Maßnahmen oder allgemeine soziale Hilfen. Der Umfang bisheriger Maßnahmen steht in direktem Zusammenhang zur Krankheitsschwere und den Fähigkeits- und Teilhabebeeinträchtigungen. Dies gilt u.a. auch für die Patienten, bei denen bereits einmal eine stationäre Rehamaßnahme durchgeführt wurde. Eine Überprüfung durch einen Projektarzt ergab kaum spezifische zusätzliche Behandlungsoptionen, sondern vorrangig die Empfehlung eher unspezifischer salutotherapeutischer Maßnahmen wie Einleitung eines Entspannungstrainings oder eine Förderung von kompensatorischen Freizeitaktivitäten. Die Hausärzte bewerteten diese kollegiale Beratung positiv. Etwa 80 % der Konsilempfehlungen hielten sie für überlegenswert, etwa 20 % hielten sie auf Grund der Vorerfahrungen im Einzelfall oder aus grundsätzlichen Überlegungen für nicht machbar. Die konsiliarische Beratung der Hausärzte führte zu einer Behandlungsintensivierung. In der Interventionsgruppe wurden nach Arztangabe in 58 % der Fälle, bzw. nach Patientenangabe in 45 %, neue Behandlungsschritte eingeleitet, im Vergleich zu 31 %, bzw. 36 %, in der Kontrollgruppe ohne Konsil. Entsprechend der bereits in der Vorbehandlung durch die Hausärzte weitgehend ausgeschöpften Behandlungsoptionen und der eher unspezifisch verbleibenden Möglichkeiten und Rehaempfehlungen, zeigt ein Vergleich der Konsilgruppe mit der Kontrollgruppe bei einer Nachuntersuchung nach einem halben Jahr keine Unterschiede im Status der Patienten, aber ein besseres allgemeines Wohlbefinden in Übereinstimmung mit den vorwiegend salutotherapeutischen Zusatzempfehlungen.

Forschungsdatenbank

Für mehr Details nutzen Sie bitte auch die Öffnet externen Link im aktuellen FensterForschungsdatenbank der Charité.