Prozess- und Qualitätsforschung in der Pharmakotherapie

Zur Untersuchung therapeutischer Prozesse in der Pharmakotherapie das Vorgehen von Ärzten bei der Dosisfindung bei der Antidepressivatherapie untersucht. Es fand sich, dass Ärzte Dosierungen an die Krankheitsschwere oder das Geschlecht adaptieren, während in Leitlinien Standarddosierungen vorgegeben werden. Im Rahmen einer vergleichenden Anwendungsbeobachtung fand sich, dass die Umsetzung von Leitlinienvorgaben zu eher negativen Therapieergebnissen führen.

 

In einer weiteren Studie wurden die Therapiewahl-Gründe bei der Verordnung eines Arzneimittels näher untersucht. Es wurde ein „Therapiewahlfragebogen“ erarbeitet, der Gründe für die Auswahl einer Therapie im konkreten Fall erhebt, d.h. Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Aufwand und Kontrollerfordernisse, Kosten, Patientenakzeptanz und –präferenz, individuelle Vorerfahrungen im konkreten Fall, persönliche Erfahrungen des Behandelnden und wissenschaftliche Daten oder Verfügbarkeit. Es zeigte sich, dass die Arzneimittelwahl von Ärzten vorrangig durch Aspekte der Verträglichkeit und Wirksamkeit erklärt werden kann.

 

In einer Beobachtungsstudie wurden die Bedingungsfaktoren der Therapiedauer untersucht. Es fand sich, dass ein frühes Absetzen durch Nebenwirkungen erklärt werden kann. Ein unzureichendes Ansprechen auf die Therapie führte mittelfristig zu einer Therapiebeendigung und in der Regel zu einer anderen Wahl. Eine gute Therapieresponse führte zu einer längeren Behandlungsdauer mit spätem Absetzen.

 

In einer experimentellen Studie wurden Ärzten Fallvignetten depressiver Patienten vorgelegt, bei denen einzig die Altersangabe variierte, d.h. ein junger und ein alter Patient mit gleicher Symptomatik. Im Ergebnis zeigte sich, dass bei Ärzten das Patientenalter einen wesentlichen Einfluss auf die Therapie hat. Ältere Patienten werden sehr viel zurückhaltender und vorsichtiger therapiert als junge Patienten, so dass diskutiert werden kann, ob alte Patienten nicht zu wenig behandelt werden.

 

In einer experimentellen Studie erhielten Ärzte zum einen medizinische Informationen, beispielsweise zur Multimorbidität, zu Nebenwirkungen und Kontraindikationen, zum Verteilungsvolumen oder der Nierenclearance bei alten Menschen. Die Kontrollgruppe erhielt emotionale Informationen zum Wohlbefinden, zur Teilhabe oder zum Behandlungsbedarf alter Menschen. Das Ergebnis zeigte, dass medizinische Informationen zu einer reduzierten Behandlungsrate und emotionale Informationen zu einer aktiveren Behandlung führten.

 

In einer randomisiert-kontrollierten Studie wurde die eine Hälfte der mitarbeitenden Ärzte hinsichtlich der WHO Behandlungsleitlinien nach ICD 10-PPGHC zur Behandlung depressiver Störungen geschult. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte sich, dass geschulte Ärzte entsprechend der Vorgabe mehr Antidepressiva verordneten und einen größeren Fokus auf psychosoziale Probleme bei ihren Patienten legten und diese auch vermehrt zur Kenntnis nahmen. Gleichzeitig führte dies aber auch zu größeren Problemen und Spannungen in der Arzt-Patient-Beziehung. Wesentliche Unterschiede im Therapieergebnis waren nicht zu erkennen.

 

Ein wichtiges Problem bei der Therapiewahl ist, wie die Erfahrungen aus der Vorbehandlung rational bei der Auswahl neuer Behandlungen genutzt werden können. Es wurde die „PN-Checkliste (pretreatment-next treatment)“ entwickelt. Sie ermöglicht eine systematische Zusammenstellung der Therapiealternativen, die dann nach wissenschaftlicher Evidenz hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit in eine Rangfolge gebracht werden. Es kann die Behandlungsvorgeschichte daraufhin abgeklärt werden, welche dieser Optionen in der Vorgeschichte bereits mit welchem Ergebnis versucht worden sind. Daraus kann dann in einem sequentiellen Entscheidungsprozess die beste nächste Behandlungsalternative ausgewählt werden.

 

In einer Untersuchung mit niedergelassenen Hausärzten wurde die laufende Pharmakotherapie bei chronisch psychisch Kranken erhoben und untersucht, welche Therapiereserven gegeben sind. Es fand sich, dass die chronisch Kranken bereits vielfach pharmakotherapeutisch vorbehandelt wurden. Es fiel auf, dass dennoch fast die Hälfte aktuell keine Psychopharmaka bekam, obwohl eine beeinträchtigende psychopathologische Symptomatik vorlag. Auch Behandlungsoptionen der zweiten Linie, die speziell für therapierefraktäre Erkrankungen empfohlen werden, wie z.B. eine Lithiumaugmentation, wurden nur sehr selten verordnet.

 

Zur Klärung der Frage, ob es sich um eine fehlerhafte Unterbehandlung handelt, wurden alle einschlägigen Patienten von einem Forschungsarzt nachuntersucht. Es wurde dabei geprüft, welche nicht genutzten Therapieoptionen mit Blick auf den konkreten Fall realistisch gegeben sind. Das Ergebnis zeigte, dass die Patienten weitgehend ausbehandelt waren und damit im engeren Sinne als chronisch Kranke anzusehen sind. Die von Leitlinien empfohlen Behandlungsoptionen bei therapierefraktären psychischen Störungen waren bei der Art der vorliegenden Erkrankungen, z.B. Persönlichkeitsstörungen, komorbide Erkrankungen usw., nicht indiziert oder machbar.

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